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Gestion des risques pour les entités de soins de santé : Renforcer les pratiques de documentation des renseignements sur les patients

Les entités de soins de santé ont la responsabilité de fournir des services de santé sécuritaires et de qualité à leurs patients et à leurs communautés.

Les entités de soins de santé ont la responsabilité de fournir des services de santé sécuritaires et de qualité à leurs patients et à leurs communautés. Une partie de l’acquittement de cette responsabilité comprend l’élaboration d’un processus de communication efficace entre les praticiens et les patients, ainsi que de documentation des renseignements médicaux de ces derniers.

Pour affiner au mieux leur approche visant à assurer que les dossiers médicaux sont documentés de façon claire et exacte, les entités de soins de santé doivent tenir compte du plein éventail de risques à travers tous les contextes, et gérer ces risques au moyen d’un plan complet. Ce faisant, elles auront à prendre des mesures pour établir ou améliorer leur code de conduite, renforcer leurs programmes de formation, et normaliser leurs pratiques en matière de documentation. Adopter une approche complète et cohérente en matière de communication avec les patients et de documentation peut aider les entités de soins de santé à s’assurer que leurs professionnels de la santé comprennent et sont en mesure de s’acquitter de leurs devoirs ainsi que des exigences et obligations organisationnelles, professionnelles et éthiques.

Les lignes directrices suivantes mettent en évidence les principaux contrôles des risques que les entités de soins de santé peuvent mettre en œuvre pour simplifier leur processus de documentation et réduire au minimum les risques associés à la collecte, à la documentation et au référencement des renseignements sur les patients. Ce document ne constitue pas une liste exhaustive et doit être utilisé conjointement avec les politiques et procédures internes, ainsi qu’en conformité avec les lois et règlements locaux.

Code de conduite

Établir un code de conduite peut aider les entités de soins de santé à s’assurer que les professionnels de tous les services ne dévient pas de leur engagement à fournir des services de soins de santé de qualité aux patients. Un bon code de conduite doit expliquer les responsabilités éthiques et les normes organisationnelles en matière de collecte de données sur les patients, comme les renseignements personnels, les antécédents médicaux, les symptômes, les diagnostics et les résultats des tests, et documenter le tout de manière appropriée. Il est nécessaire de s’assurer que le code de conduite est aligné avec les tâches, exigences et obligations professionnelles et éthiques.

Cela demande d’élaborer, puis de passer en revue au moins une fois par année, un code de conduite complet qui décrit les tâches et les obligations des professionnels de la santé en matière de documentation appropriée des renseignements sur les patients, et qui comporte les éléments suivants, accompagnés de lignes directrices :
- L’expression d’un engagement commun envers le maintien d’un environnement de soins de santé sécuritaire et inclusif
- Le renforcement de l’importance du bien-être des patients et de la confidentialité
- L’établissement d’une procédure claire pour la documentation des renseignements sur les patients, y compris toute nouvelle modification au processus
- Les rôles et les responsabilités des professionnels de la santé en vertu du code, y compris les employés, les praticiens indépendants et les étudiants
- Des définitions et des exemples de pratiques de documentation inacceptables
- Les ressources internes et externes à la disposition de toutes les parties
- Les attentes en matière de formation liée au code de conduite
Il est aussi nécessaire de s’assurer que le code est facilement accessible à tous les praticiens et services.

Formation

Afin de respecter les pratiques exemplaires en matière de documentation sécuritaire et conforme des renseignements sur les patients, les entités de soins de santé doivent former adéquatement les professionnels de la santé à l’aide de programmes de formation basés sur les rôles. Ces formations doivent décrire les tâches respectives des personnes en ce qui concerne la collecte et l’enregistrement des renseignements sur les patients. Les formations doivent elles aussi être alignées avec les normes organisationnelles, professionnelles et éthiques.

Un programme de formation obligatoire pour les professionnels de la santé doit être élaboré afin que ces derniers apprennent le processus complet de communication avec les patients et de documentation. Cette formation devrait traiter des points suivants :
- Attentes vis-à-vis tous les rôles en ce qui concerne la documentation des renseignements sur les patients, et ce dans tous les contextes
- Conséquences du non-respect des politiques et procédures
- Ressources internes et externes à la disposition de toutes les parties
- Mesures visant à promouvoir une documentation appropriée dans l’ensemble de l’organisation
- Mesures de protection pour les patients
Pour ce faire, un calendrier de formation doit être établi, exigeant que tous les professionnels de la santé reçoivent de la formation dès l’embauche, ainsi que de la formation supplémentaire sur base régulière par la suite.

Pratiques normalisées en matière de documentation

Les entités de soins de santé ont la responsabilité de protéger les renseignements sur les patients à l’échelle de l’écosystème de soins de santé. En établissant des pratiques de documentation claires et efficaces, les entités de soins de santé peuvent aider leurs praticiens à partager et à enregistrer les renseignements sur les patients de manière organisée, exacte et confidentielle. En retour, cela permet d’assurer une prestation de services de soins de santé sécuritaires et de qualité. Au moment de normaliser leur processus de documentation des renseignements sur les patients, avec lequel le code de conduite et les formations doivent être alignés, les entités de soins de santé doivent suivre les pratiques exemplaires suivantes :

Définir les termes normalisés, y compris les abréviations
Préciser les pratiques de documentation attendues :
- Nom et signature
- Date et horodatage
- Éléments de faits et renseignements
- Clarté et concision
- Exactitude et exhaustivité
- Lisibilité et compréhensibilité
Fournir des exemples de pratiques de documentation inacceptables, telles que :
- Utilisation de jargon, ou d’éléments subjectifs
- Omissions au niveau de la date, de l’horodatage ou de la signature dans la documentation
- Omission de documenter un incident lié à la sécurité ou à un préjudice impliquant un patient
- Omissions dans la documentation concernant les médicaments ou les traitements
- Omission de documenter tout changement dans l’état ou le traitement d’un patient
Définir clairement et fournir des exemples de dossiers médicaux appropriés en ce qui concerne les éléments suivants :
- Ordonnances de médecins et notes d’évolution
- Notes d’évolution prises par le personnel infirmier et paramédical
- Antécédents de santé et notes d’évaluation
- Antécédents médicaux et notes d’administration
- Rapport de transfert des soins
- Notes d’admission et sommaires d’hospitalisation
Définir clairement et fournir des exemples de documentation pour tous les environnements de soins applicables, notamment :
- Services d’urgence
- Zones des patients hospitalisés
- Zones des patients externes

Résumé

Afin d’offrir des soins de haute qualité et sécuritaires aux patients, les entités de soins de santé doivent mettre au point un système complet de communication avec les patients et de documentation des renseignements médicaux. Ce plan de gestion doit inclure un code de conduite, des programmes de formation basés sur les rôles, et des pratiques normalisées, pour s’assurer que les praticiens sont alignés avec cet objectif et pour aider à minimiser les risques associés à la collecte et à l’enregistrement de renseignements confidentiels sur les patients.

Pour toute question, communiquez avec votre représentant de Marsh.

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